2021年5月2日下午17时许，位于长宁区虹桥路XXX号的上海博爱盲文印刷有限公司，在进行空调安装作业时发生一起高处坠落事故，造成一人重伤，直接经济损失约50万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2018〕7号）和长宁区人民政府授权，由区应急管理局牵头，会同区总工会、区教育局、虹桥街道办事处等相关单位组成事故调查组，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、上海博爱盲文印刷有限公司（以下简称博爱印刷），注册地址：上海市长宁区虹桥路XXX号；法定代表人：潘海峰；登记机关：上海市长宁区市场监督管理局；注册资金：人民币二百万元；公司类型：一人有限公司（法人独资）。公司成立于1981年9月15日，有效期至不约定期限;经营范围：出版物印刷、其他印前、其他印刷、复印、名片印刷。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2、上海丰纳建筑装饰有限公司（以下简称丰纳装饰），注册地址：上海市闵行区中春路XXX号XXX幢XXX室；法定代表人：刘秀智；登记机关：上海市闵行区市场监督管理局；注册资金：人民币十万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）。公司成立于2010年3月3日，有效期至2030年3月2日；经营范围：建筑装饰工程、室内外装潢及设计、环保工程、园林绿化工程（工程类项目凭许可资质经营）、展览展示服务（除展销）、水电安装、建筑装潢材料、建筑材料、橡塑制品、家具、家用电器、电子产品、金属制品（除专控）、金属材料（除专控）、五金交电、服务的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）用工情况

1、黄远发（丰纳装饰口头委托人），空调安装工，与丰纳装饰存在长期合作关系。丰纳装饰承接空调安装项目，安排黄远发具体负责召集工人实施安装作业。

    2、黄鑫、周元发，空调安装工，为黄远发召集实施安装空调的作业工人。

（三）承发包关系

1、2021年4月26日，博爱印刷（甲方）与丰纳装饰（乙方）签订《空调工程合同》，约定由丰纳装饰承包博爱印刷安装空调；5月1日，双方签订《施工安全协议》。

2、2021年4月27日，丰纳装饰总经理刘秀峰电话和微信联系黄远发，通知其安排人员到博爱印刷安装空调，约定完工后一并结算费用，双方未签订书面合同。

3、2021年5月2日，黄远发电话通知黄鑫、周元发一起为博爱印刷安装空调，各方均未签订书面合同。

二、事故发生经过和事故救援情况

  （一）事故发生经过

2021年5月2日，黄远发与黄鑫、周元发等三名工人一起到博爱印刷安装空调，下午17时许，黄鑫在二层室外平台给空调外机接线时，将覆盖在室外平台临边水槽上的瓷砖踩碎，身体失稳，从二层平台坠落至地面。

（二）事故救援情况

  事故发生后，黄远发立即拨打了120急救，将伤者送往市第六人民医院救治，经医院诊断为颈椎骨折、颈部脊髓损伤、急性不完全性四肢瘫痪。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人重伤，伤者黄鑫，男，54岁，籍贯重庆万州，身份证号码：5122211967XXXXXXXX。

该起事故共造成直接经济损失约50万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于博爱印刷二层东侧室外平台空调外机安装现场，现场见四台空调外机置放于平台中部，东侧边缘处自北向南为临边水槽，上部覆盖瓷砖，南起第一台空调外机东侧水槽第三块瓷砖完全破碎。平台边缘无护栏，距离东侧地面净高约2.8米。（附现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

空调安装工黄鑫在进行空调安装作业时，未对作业现场安全环境进行有效辨识；未采取有效的个体防护措施，踩碎作业平台临边水槽上的瓷砖，身体失稳导至坠落地面。

（二）间接原因

1、丰纳装饰未督促从业人员严格执行安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

2、博爱印刷未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未明确告知作业场所的危险因素和防范措施；未能及时发现现场安全管理不到位并督促整改。

3、项目现场负责人黄远发对施工现场安全管理不到位，未及时发现现场隐患、督促作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、责任认定

  （一）对责任单位的责任认定

1、上海丰纳建筑装饰有限公司，未建立健全安全生产责任制，安全生产教育和培训不到位，对作业现场安全管理缺失，对该起事故负有管理不到位的责任。

2、博爱印刷未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对作业现场进行安全检查，及时发现告知安全隐患并督促整改，对该起事故负有监管不到位的责任。

（二）对有关责任人的责任认定

1、黄鑫，空调安装工，作业前未对二楼平台的安全状况进行有效检查，未按要求采取有效的个体防护措施，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。

2、刘秀峰，丰纳装饰总经理，未组织制定并实施安全生产教育和培训；未督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。

3、黄远发，现场实际负责人，对施工现场安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员违章作业，对该起事故负有管理责任。

4、潘海峰，博爱印刷法定代表人，未告知作业场所存在的安全隐患、督促检查施工单位的安全生产工作，未及时消除生产事故隐患，对该起事故负有监管责任。

七、事故防范和整改措施建议

（一）上海丰纳建筑装饰有限公司要认真汲取事故教训，严格制定和落实企业安全生产规章制度，切实加强安全生产教育和培训。严格把关相关项目人员作业资质审核，加强对工程项目作业区域现场安全管理，完善安全生产工作的各项措施并真正落到实处，切实保障劳动者的人身安全。

（二）上海博爱盲文印刷有限公司应当汲取事故教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，全面理解安全生产企业主体责任的内涵，提高责任意识，树立“安全第一、预防为主”的观念，加强对承包单位的统一协调、管理，指导督促承包单位对施工人员开展有效的安全教育，杜绝以包代管，确保企业生产经营安全、有序。

八、附件

1、调查组人员名单

2、事故伤亡人员情况

3、事故现场照片

 

 上海博爱盲文印刷有限公司“5·2” 

高处坠落一般事故调查组  

2021年6月25日