长宁区人民建议征集

作为中国最早进入老龄化社会的城市之一，上海从2018年起开展老年认知障碍照护服务，通过在养老机构内建立认知障碍专区、在街镇层面建设老年认知障碍友好社区，共同构建属于上海本土特色的老年认知障碍照护服务体系，并于2024年1月正式实行上海市地方标准《老年认知障碍友好社区建设指南》，为老年认知障碍友好社区建设提供有力的指导。

我是长宁区虹桥街道的一名老龄干部，本街道作为本市首批老年认知障碍友好社区试点单位，自2018年起就率先探索老年认知障碍友好社区建设，创新推出了基于社区的前端科普预防、中端筛查转诊、后端家庭支持的“全链条服务”模式。在进一步深化推进老年认知障碍友好社区建设的过程中，我们发现依然存在一些难点、堵点问题，导致服务受益面、影响力、持续力受限。具体如下：

一是社区筛查覆盖范围、筛查效率仍需提升。社区最贴近群众，是对抗认知障碍的第一道防线，在风险筛查和干预服务方面发挥重要作用。但目前社区风险筛查的覆盖范围、筛查效率有所欠缺。相对来说独居、行动不便、缺乏社交的老年人是老年认知障碍的高发群体，但往往也正是风险筛查难以覆盖的一类群体。街道于2020年在市、区民政部门的全程指导下、在基金会的支持下，为辖区内13634名老年人开展风险筛查。2024年，上海市民政局推出“忆守沪”线上认知测评系统，为基层开展老年认知障碍社区初筛提供了数字化支撑，通过统一的筛查量表和数据归口为老年认知障碍友好社区项目落地提供较大便利，也提升了社区初筛的科学性。当然，我们也发现，受“忆守护”小程序量表专业度较强、老年人数字素养层次不齐等因素影响，目前依托小程序开展社区初筛用时较长，初筛的覆盖面和实际效果还未达到预期。

二是干预服务队伍建设上仍需加强。在社区干预服务方面，目前街道每年通过政府购买第三方服务方式开展社区科普、个案干预、团体干预。为确保干预服务的有效性，通常会根据老人的认知障碍情况开展针对性的服务内容活动，对于低风险及MCI阶段的老人鼓励参与团体干预训练，对于中高风险的老人，通过专业人员进行定期上门干预及关爱服务，达到至少每月1次的干预及关爱服务频次。由于长宁是深度老龄化的中心城区，虹桥街道的老年人口基数大、高龄化比例高，现有的服务力量难以辐射街道下辖所有居民区，且在干预服务“进社区”、“进家门”上的服力量配备较为薄弱，专业化服务能力有待持续提升

三是现有医疗服务转介路径还需制度支撑。街道层面经过多年探索实践，依托老年认知障碍友好社区项目，与社区卫生服务中心、区精神卫生中心、市精神卫生中心等多方协作，初步建立老年认知障碍患者由“社区发现”向“专科干预”的服务转介路径。深度老龄化背景下，老年认知障碍服务转接路径需要从项目支撑向制度支撑转化，目前还面临服务转介尚无标准化流程、基层医疗卫生机构与上级医院的双向转诊等联动机制尚不健全等难点，社区服务转介能力和效率有待加强。

近期，国家卫生健康委等15部委联合印发《应对老年期痴呆国家行动计划（2024-2030年）》，明确到2030年基本建立老年期痴呆综合连续防控体系，涵盖老年期痴呆预防、筛查、诊疗、康复、照护等多个环节。此外，行动计划还提出“接受老年人健康管理服务的人群认知功能初筛率≥80%”“疑似认知障碍人群就诊率≥50%”等目标。上海已进入深度老龄化阶段，进一步深化老年认知障碍友好社区建设有助于患者早筛查早干预早治疗。为此建议：

1、提升社区筛查的覆盖面和精准度。建议健全“初筛+精筛”的分级筛查服务体系。其中，社区初筛注重广泛性和高效性，提倡社区老年人全覆盖快筛自查。线上初筛依托“忆守护”认知测评小程序，通过优化筛查工具的信效度，以更高效简便的方式进行初筛，形成低、中、高风险群体库。线下初筛与社区长者食堂、老年大学等场景紧密融合，提高社区初筛的覆盖面。社区精筛注重精细度，纳入65周岁及以上常规老年健康体检项目，依托社区卫生服务中心家庭医生对中、高风险人群进行精筛，有条件的社区引入专家下沉社区坐诊，提高筛查的精准性。

2、加强社区干预专业力量建设。强化社区“友好使者”队伍建设。引入“老伙伴”计划结对关爱志愿者、护理员等现有为老服务工作力量，培育一批具有一定专业干预能力的认知障碍“友好使者”，同时依托第三方专业力量，让社区对于老年认知障碍预防、科普和干预的服务活动种类更多一些、频次更高一些、服务点位更近一些。

3、建立健全社区医疗转介机制。建议由市卫健委、市民政局牵头，整合精神卫生、社区医疗和为老服务等相关体系力量，建立统一的认知障碍医疗转介工作规范和操作指引，明确各类机构的职责边界与衔接流程。探索通过建立“认知障碍转介协同平台”或“老年人健康处方”等形式，为社区工作者、家庭医生和精神科医生之间建立高效对接通道和职能分工，使“筛查—干预—转介—治疗—回访”闭环链条在技术层面和制度层面同时落地。

4、加大宣传科普力度。建议注重认知障碍相关知识的科普宣传力度，进一步丰富宣传形式和载体，面向老人、面向家属、面向白领采用更有针对性的宣传形式。通过“全龄全人群”的宣传教育，提高社区居民尤其是老年人的预防意识，通过高危因素改变等方式，积极降低认知障碍风险发生率，为有需求的老年人和家属提供照护服务等资源链接，提升老年认知障碍预防与服务的触达率。

建议人：何君婷